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Vaccinazioni

Il 5 ottobre 2020 la Società Italiana di Reumatologia ha pubblicato un documento destinato agli specialisti reumatologi e ai medici di medicina generale riguardante la sicurezza ed efficacia delle vaccinazioni nelle malattie reumatiche, particolarmente importante in questa fase di pandemia da COVID 19.

Eccone i punti principali

Le vaccinazioni sono il più efficace strumento di prevenzione per il controllo delle malattie infettive nella popolazione generale, ancor più importante nei pazienti con malattie reumatologiche poiché sono ad aumentato rischio di contrarre infezioni.

PRIMA DELLA VACCINAZIONE
Prima di procedere con qualsiasi tipo di vaccinazione è opportuno valutare lo stato di attività di malattia , l’eventuale presenza di controindicazioni, la terapia in atto. Bisogna inoltre sapere se la persona è allergica a farmaci, alimenti, lattice o altre sostanze, se ha mai avuto reazioni gravi ad una precedente dose di vaccino, se ha ricevuto vaccini nel mese precedente, se è stato sottoposto nei mesi precedenti a radio o chemioterapia o interventi chirurgici e a quale rischio infettivo aumentato è esposto per attività lavorativa. Particolare attenzione alla storia recente del paziente ( infezioni ricorrenti o gravi, trasfusioni, terapie con immunoglobuline o antivirali, contatti con persone con immunodeficienza o donne in gravidanza ecc) deve essere posta in caso di somministrazione di vaccini vivi.

TIPO DI VACCINO
Vaccini inattivati (Influenza, Streptococco Pneumoniae, epatite A, epatite B, papilloma virus, tossoide tetanico, Haemofilus Influenzae, Neisseria meningitidis, difterite, pertosse, poliomielite parenterale, encefalite da zecche, febbre tifoide parenterale). Vanno somministrati in accordo con le raccomandazioni per la popolazione generale e in fase di remissione clinica di malattia. Dovrebbero essere somministrati preferibilmente almeno 2 settimane prima dell’inizio di una terapia immunomodulante, ma possono essere somministrati anche in corso di terapia. Nelle persone in trattamento con Rituximab è preferibile somministrare i vaccini 4 settimane prima dell’inizio della terapia o, se non è possibile, almeno 6 mesi dopo l’ultima infusione

Vaccini vivi attenuati (morbillo, rosolia, parotite, varicella, febbre gialla, tubercolosi, Herpes Zoster, poliomielite orale, febbre tifoide orale). Sono generalmente controindicati. In caso di necessità, dovrebbero essere somministrati almeno 2-4 settimane prima dell’inizio di una terapia immunomodulante o da 1 a  3 mesi dopo la sospensione a seconda del tipo di terapia (nel caso di Rituximab almeno 12 mesi dopo l’ultima infusione).

RACCOMANDAZIONI PER VACCINI SPECIFICI:
Vaccino anti influenzale: fortemente raccomandato nella maggioranza dei malati reumatici. Consigliato anche vaccinare i contatti stretti. L’efficacia può essere ridotta nei malati in terapia con rituximab e ridotta ma soddisfacente in chi è terapia con Tofacitinib + Methotrexate.
Vaccinazione antipneumococcica: fortemente raccomandata nella maggior parte dei pazienti reumatici. La risposta è ridotta ma efficace in caso di terapia con methotrexate, mentre ridotta in modo significativo in chi è in trattamento con rituximab.
Vaccinazione anti epatite A e B: dovrebbe essere somministrata in pazienti reumatici esposti ad alto rischio infettivo o in caso di titolo degli anticorpi protettivi non adeguato.
Vaccinazione anti papilloma virus: dovrebbe essere considerata nei pazienti reumatici, in particolare in quelli affetti da Lupus, in cui esiste un aumentato rischio di infezione. E’ sconsigliata nei pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi.
Vaccino anti herpes Zoster: con vaccino vivo-attenuato: è da considerare ne pazienti di età >/- 50 anni non gravemente immunodepressi, verificando prima il livello anticorpale. A seconda del trattamento può essere opportuno valutarne una momentanea sospensione sulla base delle indicazioni dello specialista.
Vaccino anti tubercolare: non raccomandato
Vaccino anti febbre gialla: non raccomandato
Vaccino anti rabbico: non consigliato se non in soggetti a rischio. In questo caso la vaccinazione deve essere effettuata per via intramuscolo con dosaggio del titolo anticorpale da 2 a 4 settimane dopo la terza dose. In caso si profilassi dopo esposizione (con vaccino e immunoglobuline iperimmuni) la terapia immunosoppressiva deve essere sospesa)
Vaccino anti tetanico: consigliato come nella popolazione generale.
Malati reumatici che intendano intraprendere viaggi: valgono le raccomandazioni per la popolazione generale per i vaccini inattivati, ma non i vaccini vivi attenuati. Un rischio aumentato di contrarre tubercolosi è stato osservato nei malti di artrite reumatoide o Lupus.
Neonati di madri trattate con farmaci biologici durante la seconda metà della gravidanza: i vaccini vivi attenuati dovrebbero essere evitati durante i primi 6 mesi di vita.

La guida al vaccino anti Covid per i malati reumatici

Allo stato attuale, i vaccini anti COVID-19 utilizzabili in Italia, che hanno ottenuto l’autorizzazione della Agenzia Europea del farmaco (EMA) e della Agenzia Italiana del farmaco (AIFA), sono tre:

  • Comyrta (BioNTech/Pfizer) autorizzato il 21-12-2020
  • Moderna (Biotech) autorizzato il 06-01-2021
  • COVID-19 Vaccine AstraZeneca autorizzato il 29-01-2021

I primi due hanno lo stesso meccanismo d’azione: sono infatti entrambi vaccini a RNA messaggero.

Per capire il loro funzionamento bisogna sapere che le nostre cellule normalmente decidono da sole quali proteine produrre e usano il DNA contenuto nel loro nucleo per dare istruzioni adeguate. In particolare, producono un pezzo diverso di RNA complementare al DNA (RNA messaggero, mRNA) per produrre ogni specifica proteina. L’RNA passa dal nucleo al citoplasma della cellula dove particolari strutture, i ribosomi, leggono le informazioni che contiene e costruiscono la proteina indicata.

L’ mRNA del vaccino, veicolato da nanoparticelle, entra nelle nostre cellule e viene “letto” dai ribosomi, che producono così una proteina, chiamata Spike, che è la proteina più importante del COVID-19.

La proteina Spike esce poi dalle cellule e viene individuata dalle cellule del nostro sistema immunitario. Dal momento che è una proteina estranea al nostro organismo, le cellule “di difesa”, cioè i linfociti T e B, si attivano per farci produrre anticorpi contro di essa, quindi contro il COVID-19. L’mRNA del vaccino non è pericoloso, perchè non contiene le informazioni complete del virus e non può entrare nel nucleo delle cellule e modificarne il DNA. Viene inoltre rapidamente distrutto.

Questi vaccini, quindi, non introducono nelle cellule il virus vero e proprio, ma solo l’informazione genetica che serve alla cellula per costruire copie della proteina Spike.

Se, in un momento successivo, la persona vaccinata dovesse entrare nuovamente in contatto con il virus COVID-19, il suo sistema immunitario riconoscerà il virus e sarà pronto a combatterlo.

Non ci sono differenze significative tra i due vaccini, se non nelle nanoparticelle che inscatolano l’ mRNA per cui il Moderna è più resistente alle temperature sopra lo zero e può essere conservato tra -25° e -15° e che la seconda dose viene somministrata dopo 28 giorni anziché 21.

Entrambi sono protettivi tra la seconda e terza settimana dopo la seconda dose.

Il Vaccino Astra Zeneca è invece costituito da un adenovirus di scimpanzè, incapace di riprodursi e modificato geneticamente per veicolare l’informazione destinata a far produrre alle nostre cellule  la proteina Spike. La protezione inizia a 3 settimane dalla prima somministrazione, la seconda dose deve essere somministrata in un intervallo meno rigido rispetto agli altri (da 4 a 12 settimane dopo la prima dose)

La percentuale di efficacia di questo vaccino è risultata inferiore a quella degli altri due tipi: 62.6% a fronte del 94% di quelli a mRNA.

Le sperimentazioni su tutti i tipi di vaccini anti COVID-19, data l’urgenza dettata dalla pandemia, sono state fatte soprattutto su giovani e adulti, e hanno valutato solo i parametri più importanti (se funzionano e su che percentuale di vaccinati, effetti collaterali a breve termine). Rimangono questioni che non è stato possibile valutare:

  1. la durata della protezione: si sono comunque dosati anticorpi a 6 mesi dalla vaccinazione
  2. la effettiva efficacia sulla popolazione anziana e su particolari categorie, come pazienti affetti da malattie del sistema immunitario
  3. la possibilità o meno per i vaccinati di essere comunque portatori sani del virus
  4. la percentuale di persone che possono avere eventi avversi a distanza di mesi dalla vaccinazione

Per chiarire questi punti dovremo aspettare ancora parecchi studi nei mesi a venire

RACCOMANDAZIONI  ATTUALI SULLA VACCINAZIONE ANTI COVID-19:

L’AIFA ha suggerito, in ragione delle maggiori evidenze di efficacia, un utilizzo preferenziale dei vaccini ad RNA messaggero nei soggetti con età superiore a 55 anni o che abbiano malattie croniche, tra cui patologie autoimmuni:

  • MALATTIE RESPIRATORIE
  • MALATTIE CARDIOCIRCOLATORIE
  • CONDIZIONI NEUROLOGICHE E DISABILITA’ (fisica, sensoriale, intellettiva, psichica)
  • DIABETE/ALTRE ENDOCRINOPATIE SEVERE
  • FIBROSI CISTICA
  • HIV
  • INSUFFICIENZA RENALE/PATOLOGIA RENALE
  • IPERTENSIONE ARTERIOSA
  • MALATTIE AUTOIMMUNI/IMMUNODEFICIENZE PRIMITIVE
  • MALATTIA EPATICA
  • MALATTIE CEREBROVASCOLARI
  • PATOLOGIA ONCOLOGICA ED EMOGLOBINOPATIE
  • SINDROME DI DOWN
  • TRAPIANTO DI ORGANO SOLIDO E DI CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE
  • GRAVE OBESITA’

In alcune di queste patologie è stato considerato un sottogruppo a maggiore priorità di persone molto vulnerabili e fragili perché presentano un importante danno di organi vitali: nel caso delle malattie autoimmuni si tratta delle persone con una grave compromissione polmonare o con un grave abbassamento delle difese immunitarie. (per ulteriori dettagli si rimanda al documento allegato)

Il vaccino AstraZeneca verrà invece somministrato a persone tra i 18 e i 55 anni che non abbiano patologie croniche rientranti nel precedente elenco, a partire dal personale scolastico, Forze Armate e di polizia, penitenziari, luoghi di comunità e personale di altri servizi essenziali.

I vaccini a mRNA (Pfizer e Moderna) sono dunque raccomandati in linea di massima in tutti i malati reumatici, anche se la vaccinazione dovrebbe essere dilazionata quando una malattia autoimmune o infiammatoria sono in fase particolarmente acuta. Alcuni farmaci inoltre possono ridurre l’efficacia della vaccinazione, per cui prima di vaccinarsi è bene confrontarsi con la Struttura di Reumatologia di riferimento nel caso in cui si utilizzino in particolare: Methotrexate, anti Jak inibitori (Baricitinib, Tofacitinib), Abatacept, Ciclofosfamide, Rituximab)

a cura della dott.ssa Nicoletta Romeo – Responsabile SSD Reumatologia ASO Santa Croce e Carle Cuneo

Malattie reumatiche e Gravidanza

La maggior parte delle malattie reumatiche è più comune nelle donne rispetto agli uomini e spesso iniziano a manifestarsi in un’età in cui è possibile avere figli.

Per lungo tempo le gravidanze sono state sconsigliate o scoraggiate per timore di peggioramenti della malattia di base o di influenze negative sulla gestazione ma ora non è e non deve essere più cosi. E’ vero che una malattia infiammatoria poco controllata si può associare a possibili complicanze e che dopo il parto c’è un aumentato rischio di riattivazione di malattia, ma se la gravidanza è pianificata e seguita da un team esperto ci sono ormai ottime possibilità che si svolga senza problemi, così come il parto e la fase di allattamento.

Vediamo alcune situazioni particolari:

ARTRITE REUMATOIDE: storicamente è considerata una malattia che migliora in corso di gravidanza ma studi più recenti ci dicono che solo il 60% delle donne migliora, che c’è un collegamento tra una malattia non ben curata e alcuni eventi avversi (parto pretermine, basso peso fetale alla nascita, pre eclampsia) e che nel 46% dei casi ci può essere un peggioramento della malattia dopo il parto se non ben curata. Non ci sono rischi aumentati di malformazioni fetali.

SPONDILOARTRITI: nella grande maggioranza dei casi, se la malattia è già in partenza ben controllata, non ci sono particolari peggioramenti o problematiche relative al feto.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO:  è la malattia reumatica che richiede più attenzioni in gravidanza perché, se non è ben controllata dalla terapia, può avere riacutizzazioni.  Come tutte le altre forma reumatiche, non è associata  ad un rischio aumentato di malformazioni fetali, anche se ci possono essere parti pre-termine o bambini con un più basso peso alla nascita.

SCLEROSI SISTEMICA PROGRESSIVA: la malattia tende a rimanere stabile, anche se può peggiorare il Raynaud. Ci sono però rischi di salute elevati per madre e bambino se la malattia ha un interessamento polmonare e ipertensione polmonare

SINDROME DI  SJOGREN: la malattia tende a rimanere stabile nel corso della gravidanza. La presenza però di particolari autoanticorpi (SSA/Ro) può raramente causare alterazioni del ritmo cardiaco fetale e va attentamente monitorato con ecografia il periodo di formazione del tessuto elettrico del cuore del bambino (tra la 16° e la 25° settimana)

SINDROME DA ANTICORPI ANTI FOSFOLIPIDI: è caratterizzata da aborti ricorrenti e da possibilità di trombosi arteriose e venose. La gravidanza va seguita attentamente e deve essere praticata una profilassi antitrombotica con aspirina e/o eparina.

I FARMACI IN GRAVIDANZA

Molti dei farmaci utilizzati oggi nella varie forme reumatiche sono del tutto privi di effetti nocivi in gravidanza e allattamento.

In particolare possono essere assunti con tranquillità sia in gravidanza che durante l’allattamento:  cortisone (metilprdnisolone e prednisone), idrossiclorochina, sulfasalazina, azatioprina, ciclosporina, immunoglobuline, certolizumab pergol, adalimumab e etanercept.

Se si è in terapia con altri farmaci, in particolare micofenolato mofetile, methotrexate, leflunomide, ciclofosfamide, è necessario pianificare la gravidanza alcuni mesi prima,  in modo da sostituirli con altri compatibili con gravidanza a allattamento.

PER CONCLUDERE:

Anche se si ha una malattia reumatica è possibile affrontare serenamente una gravidanza. E’ però importante pianificarla in tempo, non utilizzare farmaci potenzialmente dannosi per il feto, far sì che la malattia sia ben controllata ed essere seguiti da un team esperto di reumatologici e ginecologi.

È nata la nuova web tv sulle malattie reumatiche

SIR TV è la prima web tv dedicata ai malati reumatici e alle loro patologie.

E’ curata dagli specialisti della Società Italiana di reumatologia e offre ogni settimana informazioni e approfondimenti certificati per i cittadini.

Il suo scopo è quello di divulgare la cultura reumatologica, in modo da far conoscere i campanelli d’allarme delle malattie reumatiche da non trascurare, le regole di prevenzione da seguire e le possibilità di cure esistenti per le varie patologie.

Comprende varie sezioni:

  • Le malattie reumatologiche (cause, prevenzioni, cure).
  • La voce dei pazienti: esperienze di vita, consigli, storie di chi ha vissuto le malattie reumatiche in prima persona.
  • Fondazione FIRA: la fondazione italiana per la ricerca sull’artrite, che sostiene la ricerca medico-scientifica nella cura e nello studio delle malattie reumatiche.
  • Malattie Reumatiche e COVID: In questo spazio i rappresentanti delle persone affette da patologie reumatiche possono rivolgere domande agli specialisti, avanzare richieste alle istituzioni locali e nazionali, presentare proposte per la risoluzione di problematiche mediche e politico-sociali.

Vai sul sito https://sirtv.it/ per vederne i contenuti!